Приложение 7.1
к Федеральному закону “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”
(в ред. Федерального закона от 05.05.2014 № 95-ФЗ)
подписной лист
Выборы депутатов  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
“		”		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты  
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения  	,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:  	.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
…							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.